【临床医学】临床新知：关节病型银屑病治疗进展

　　多年以来，银屑病性关节炎（PsA）像类风湿关节炎（RA）的小兄弟，后者治疗方法不断更新，而PsA的治疗发展不足。下面我们来看看来自医学资讯网站Medscape关于PsA治疗进展的新资讯。

　　既往研究表明许多用于RA的传统和生物类抗风湿药物（DMARDs）对PsA也有确切疗效，但其推广通常会拖延几年时间。而现在情况正在转变。一种新型小分子药物阿普斯特（apremilast）已被批准用于治疗PsA和银屑病。几种IL-17/23通路的生物靶向制剂也已被批准用于银屑病，其中优特克诺（ustekinumab）被批准用于PsA，而secukinumab和ixekizumab也正处于临床试验中。PsA的治疗可能在接下来的几年里有重大进展。

　　PsA的常规治疗

　　轻型PsA患者一线治疗可选用非甾体抗炎药，但其不能阻止皮损进展，因此不适合单用治疗重症PsA患者。糖皮质激素注射或短疗程口服可用于暂时性治疗，或用于一个或数个关节的治疗。

　　虽然没有随机试验证据支持，但传统DMARDs仍可用于表现为RA样的PsA患者。同时实践经验指出，甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶和环孢素A对部分病例均。上述部分药物也是银屑病的标准系统治疗选择，对于皮肤和关节呈中重度受累患者，需要皮肤科医生的综合协调。

　　在治疗PsA的传统DMARDs中，来氟米特是一种有随机对照试验支持的药物。对于少关节型和脊髓型PsA，针对传统DMARDs的研究甚少，但临床经验认为其疗效不佳。

　　PsA的抗TNF治疗

　　被批准用于RA的抗TNF制剂均已批准用于PsA。抗TNF制剂与安慰剂相比有很好的疗效，其安全性也持续监测了15年。抗TNF制剂对关节症状和脊髓症状均，但对PsA特异性表现如附着点炎和指（趾）炎疗效不明。外周关节和脊髓PsA患者的抗TNF制剂推荐剂量分别和RA及强直性脊柱炎的治疗剂量一样。

　　PsA治疗新药

　　阿普斯特

　　近阿普斯特（Otezla?）批准用于银屑病和PsA。阿普斯特是一种小分子口服药，可通过抑制磷酸二酯酶-4而抑制炎症通路。在银屑病和PsA的临床试验中阿普斯特表现出良好疗效。对于PsA，数个随机对照试验显示ACR20（美国风湿病学会临床改善至少20%的标准）达32%-41%，与安慰剂组相比（18%-19%）有统计学差异。

　　优特克诺

　　优特克诺（Stelara?）是一种IL-12和IL-23共有的人类单克隆抗体特异性结合物，可中和IL-12及IL-23信号分子的活性，IL-23被认为在PsA中作用更大。优特克诺用法为每间隔12周皮下注射45mg-90mg（在0周和4周使用起始剂量），2010年批准用于银屑病。

　　与依那西普比较，优特克诺临床疗效且安全性好，已越来越多地用于银屑病。近，优特克诺也被批准用于PsA，在几个随机试验中其疗效高于安慰剂。优特克诺治疗反应似乎低于抗TNF制剂，但尚未有研究直接进行比较。许多临床医生表示，优特克诺对银屑病皮损效果好，但对关节、肌腱及其他部位疗效一般。

　　在优特克诺临床试验中常见的不良事件包括治疗各种感染，但其风险与安慰剂相比没有明显增加。

　　其他进展

　　secukinumab（Cosentyx?）是IL-17A单克隆抗体，近美国和欧洲批准用于银屑病的治疗，其疗效优于安慰剂和依那西普。在PsA中，一项的2期临床试验暂未达主要终点，但许多次要终点有差异。

　　此外，近的一项3期临床试验达到主要终点和次要终点。在该试验中，接受secukinumab150mg和300mg的患者，ACR20分别为51%和54%，而安慰剂组为15%。目前进一步研究正在进行。

　　正在进行中

　　另外两个针对IL-17通路的单克隆抗体已处于银屑病或PsA的2或3期临床试验。ixekizumab是人源化单克隆抗体，结合并中和IL-17A和IL-17F。ixekizumab在银屑病中疗效确切，近的一次新闻发布会上指出，一项PsA的试验已达到主要终点。

　　brodalumab以IL-17受体A为靶位，在银屑病和PsA中疗效，且治疗银屑病优于优特克诺。guselkumab是一种IL-23特异性单克隆抗体，目前也正在开发用于PsA。

　　展望

　　对于PsA患者，这一切都是好消息。随着针对不同靶向通路的治疗方案出现，有助于更好的控制和缓解PsA患者病情。